Nova assegurança

Dades de l'entitat

Nom: *

NIF: *

Adreça: *

Població: *

CP: *

Dades del responsable

Nom : *

Cognoms: *

correu electrònic: *

Telèfon de contacte: *

Tipus de pòlissa: *

En cas de pòlissa puntual:

Data inici de l'activitat:

Data fi de l'activitat:

En cas d'altres, indicar quines:

Informació: *

	SI	NO
Sou un C.E. federat a la Coordinació de Centres d'Esplai?
Realitzeu activitats de risc?

Persones a assegurar

Total responsables: *

Total participants: *

Llista: *

Adjunteu la llista de participants (nom i cognoms) i monitors (nom, cognoms, DNI i titulació)

Política de privacitat de dades:

Les dades de caràcter personal que es faciliten voluntariament, s’inclouran a la base de dades de la Fundació, a fi i efecte de poder adreçar informació de les activitats que poden ser del vostres interès. Existeix la possibilitat d’exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació de les dades que se subministren, enviant un correu electrònic a centresesplai@fundacioesplaigirona.org o bé a l’adreça Fundació Esplai Girona, C/ Antic Roca, 38 - 2n , 17003 - Girona.

CAPTCHA

Aquesta pregunta es per comprovar que vosté és una persona real i impedir l'enviament automatitzat de correu brossa.

Quin és el codi de la imatge?: *

Introdueix els caràcters mostrats a la imatge

Comunicació